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※各記事に関しましてグルメキャリー本誌掲載当時のものになります。法改正により、現在の内容と異なっている場合もございます。ご了承ください。

「傷病手当金の支給期間1年6ヶ月における「同一の傷病」とは」

質問1

Q.

 以前、うつ病にかかり、1年ほど休職し、その間、健康保険から傷病手当金をもらっていました。その後、症状が良くなり、仕事にも復帰しました。ところが、7ヶ月ほど勤務しているうちに、また調子が悪くなり、再び休職することになりました。それと同時に傷病手当金もあらためて支給申請をしたところ、「1年6ヶ月の支給期間を超えている」という理由で、不支給決定となりました。前回もらっていた病気はすっかり良くなっていたつもりなのに、支給期間はリセットされないのですか。
【31才 男性】
答え

A.

 健康保険から支給される傷病手当金の支給期間は、「同一の傷病につき、支給開始から1年6ヶ月まで」となっています。この「同一の傷病につき」という点が、今回のポイントとなります。
 1年6ヶ月のカウントは、病気やケガが一時的に良くなって仕事に復帰しても、また悪化して休業した場合には、同じ1年6ヶ月の範囲内で、支給されます。
 一方、まったく異なる病気やケガであれば、それぞれの病気・ケガごとに最長1年6ヶ月支給されます。
 分かりやすいケースは、右足を骨折して働くことができず傷病手当金をもらった後、今度は左足を骨折してまた傷病手当金をもらうような場合です。これは誰の目に見ても「異なる傷病」ですので、それぞれ別々に1年6ヶ月をカウントします。
 難しいのは、病気の場合です。たとえば、ある臓器のがんで傷病手当金を受け、いったん完治して復職したものの、同じ臓器でがんが再発した場合には、あらためて1年6ヶ月を限度に傷病手当金が支給されることとなります。なぜなら、「いったん完治」しているので、前後のがんは、たとえ同じ病名がつけられていても、「異なる傷病」と扱われるからです。
 その一方、ある臓器にがんを発症し、その定期的治療中に、別の臓器に転移したケースでは、「同一の傷病」として、最初のがんで支給開始となったところから1年6ヶ月で、支給終了となったものもあります。
 そして、特に難しいのは精神疾患についてです。完全に治癒した後に再発したものなのか、同一(関連していたものを含む)の傷病が継続していたものなのか、判断が難しいからです。判断する要素としては、復職期間の長さ、復職中の勤務状況、通院状況、医師の診断等が挙げられます。
 では、どれだけの復職期間の長さをクリアすれば、再発(異なる傷病)と認められるでしょうか。これは一概にはなかなか言えませんし、その基準も保険者(協会けんぽや各健康保険組合)によって異なります。ただ、少なくとも1年程度は、欠勤することなく、通常どおりに勤務していることが必要だと思われます。ご質問のように、復職していたのが7ヶ月ぐらいでは、「異なる傷病」として認められるのは、やはり難しいでしょう。
 なお、支給・不支給の決定は、保険者が行うものですが、その決定に不服がある場合には、社会保険審査官に対し、審査請求をすることができます。審査請求は、決定を知った日から3ヶ月以内に行わなければなりません。
飲食店オーナーの方へ

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 支給・不支給の決定をするのは、あくまでも保険者です。支給申請権者である従業員が申請しようとしているのに、「どうせ申請しても不支給になる」と勝手に判断して、手続きをさせないということのないようにしてください。
グルメキャリー349号掲載

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久野先生

特定社会保険労務士 久野 航 Wataru Hisano PROFILE

昭和46年生まれ。寿司職人、ファミリーレストランなど外食業界の勤務経験豊富。チェーン系居酒屋店長を経て、社会保険労務士として独立。現場での経験と法的な視点を持ち合わせる異色の社労士として、飲食業の労働環境整備に向けて日々奮闘中。

ひさの社会保険労務士事務所〒114-0023 東京都北区滝野川7-39-3 丸勝マンション201

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