最終更新日 2019年03月22日

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フードサービス業界の労務相談

※各記事に関しましてグルメキャリー本誌掲載当時のものになります。法改正により、現在の内容と異なっている場合もございます。ご了承ください。

「限度額適用認定証を使っても、高額療養費の支給申請が必要な場合」

質問1

Q.

 重い病気にかかり、通院治療をしています。医療費が高額になるのですが、限度額適用認定証がありますので、病院の窓口では自己負担限度額の支払だけとなっています。ところで、年に4回目からは、自己負担限度額が引き下げになるそうなのですが、私の支払額は変わっていません。どうしてですか。
【28才 女性】
答え

A.

 健康保険を使って病院で治療を受ける場合に、医療費が高額になればなるほど、自己負担が青天井で増えていく、というわけではありません。医療費の自己負担額には一定の上限があります(自己負担限度額)。この自己負担限度額を超えて、窓口で支払った分は、後から「高額療養費」として払い戻されることになっています。しかし、いくら後から戻ってくるとは言え、高額療養費の支給には何ヶ月も時間がかかり、それまでいったん支払っておくのは、負担になります。そこで、事前に「限度額適用認定証」の交付を受けておき、病院に提示すると、窓口で支払う負担額が、当初から自己負担限度額までとなる制度があります。つまり、限度額適用認定証を使えば、原則的には、高額療養費の支給申請は不要となります。
 ただし、限度額適用認定証を利用していても、高額療養費の支給申請が必要となる場合もあります。その一つが、「多数該当」です。
 多数該当とは、病院にかかった月以前1年間(12ヶ月)に、3回以上高額療養費の対象となった場合、4回目からは自己負担限度額が引き下げられる制度です。
 限度額適用認定証を提示された病院から見ると、その患者が多数該当にあたるのか否かを把握することは不可能です。たとえ同一の病院で年3回以上かかっていても把握できないこととなっています。つまり、多数該当にあたる場合も、病院窓口での支払額が、自動的に引き下がるわけではありません。このため、多数該当により自己負担限度額が引き下げられた場合、引き下げ前と引き下げ後における限度額の差額については、あらためて高額療養費の支給申請が必要となります。
飲食店オーナーの方へ

飲食店オーナーの方へ

 高額療養費や限度額適用認定証の制度は、基本的にお店側はタッチする必要のない、本人が手続をするべき問題です。詳細についての質問があった場合、加入している健康保険へ問い合わせるように誘導してあげてください。
グルメキャリー307号掲載

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飲食業に強い社労士です!
久野先生

特定社会保険労務士 久野 航 Wataru Hisano PROFILE

昭和46年生まれ。寿司職人、ファミリーレストランなど外食業界の勤務経験豊富。チェーン系居酒屋店長を経て、社会保険労務士として独立。現場での経験と法的な視点を持ち合わせる異色の社労士として、飲食業の労働環境整備に向けて日々奮闘中。

ひさの社会保険労務士事務所〒114-0023 東京都北区滝野川7-39-3 丸勝マンション201

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